센터명	익산시가족센터	등록 No.

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 (자녀 양육 경험 외) □ 양육경험 없다
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음 *해당 시 증명서류 제출
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( ) *해당 시 증명서류 제출
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월	*해당 시 증명서류 제출
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 ( 주중 / 주말 / 요일 ~ 요일 / 시 ~ 시 등 ) □ 언제든지
활동희망장소	□ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ③육아정보나눔터 □ ④ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변소개 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
※ 각 항목을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다. 1. 아이돌보미 지원 동기
2. 아이돌보미로서의 강점 및 단점
3. 아이돌봄 활동 시에 가장 중요하다고 생각하는 점
4. 최근에 사회적으로 문제가 되고 있는 아동학대에 대한 본인의 의견을 자유롭게 작성

아이돌봄 신청서

※ 각 항목을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.

○ 컴퓨터 및 스마트폰 활용 능력 체크

상	중	하	활용 불가
(컴퓨터 관련 자격증 소지)	(회원가입 및 어플 설치 등 인터넷 활용 가능)	(인터넷 검색 가능)

○ 활동 가능한 요일에 모두 체크 (선호하는 요일이 아닌 활동 가능한 요일을 모두 체크)

월	화	수	목	금	토	일	공휴일

○ 활동 가능한 시간대에 모두 체크 (선호하는 시간대가 아닌 활동 가능한 시간대를 모두 체크)

07:00 ~ 09:00	09:00 ~ 12:00	12:00 ~ 15:00	15:00 ~ 18:00	18:00 ~ 20:00	20:00 ~ 22:00	22:00 ~ 06:00 (심야)

○ 돌봄 가능한 연령대에 모두 체크 (선호하는 아동 연령대가 아닌 돌봄 가능한 연령대를 모두 체크)

3개월 ~ 6개월	7개월 ~ 12개월	13개월 ~ 24개월	25개월 ~ 36개월	4세	5~6세	7~8세	9~12세

○ 돌봄 가능 범위에 모두 체크 (선호하는 활동이 아닌 돌봄 가능한 활동을 모두 체크)

영아 목욕 (3개월 ~ 36개월 이하)	젖병소독, 분유타기 (3개월 ~ 36개월 이하)	아동 놀이활동 (구연동화, 동요, 만들기 등)	학령기 아동 학습지도 (숙제 확인 등)

○ 활동 가능 지역 (선호하는 지역이 아닌 활동이 가능한 지역명에 모두         표시)

분류	지역
익산시내	갈산동, 금강동, 남중동, 덕기동, 동산동, 마동, 만석동, 모현동, 목천동, 부송동, 석암동, 석왕동, 석탄동, 송학동, 신동, 신용동, 신흥동, 어양동, 영등동, 용제동, 월성동, 은기동, 인화동, 임상동, 정족동, 주현동, 중앙동, 창인동, 팔봉동, 평화동, 현영동
익산외곽	금마면, 낭산면, 망성면, 삼기면, 성당면, 여산면, 오산면, 왕궁면, 용동면, 용안면, 웅포면, 춘포면, 함라면, 함열읍, 황등면
기타	익산 전 지역

위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다.

신청일        년     월     일

신청인  (서명 또는 인)

익산시가족센터 개인정보 수집 및 이용 동의서

익산시가족센터 직원채용과 관련하여 「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제24조 제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수입ㆍ이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1) 수집･이용 목적

(1) 직원 채용에 관련한 개인정보 수집

(2) 이용자의 개인 정보 보유 및 채용관리

2) 수집･이용 및 제3자 제공 항목

신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 학력, 직업, 자격사항, 고유식별번호(주민등록번호)
제출 서류	자기소개서, 졸업증명서, 자격증 증빙서류 및 기타 관련 서류

3) 보유･이용 기간

(1) 문서 관리 : 채용기간동안 보관하고, 익산시가족센터 사업안내에 명시된 문서 보관기간 경과 후 파기

4) 동의 거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 익산시가족센터 채용대상자로 등록되지 않습니다.

※ 개인정보는 채용 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 익산시가족센터 채용을 위해 위의 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

20  년    월    일

이름 :             (서명)

익산시가족센터 귀하

※ 반드시 자필 서명 후 제출