센터명	구리시가족센터	등록 No.

아이돌봄 활동 연계 신청서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
수당 계좌	은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일, < 요일 시 ~ 시 > □ 언제든지
활동희망장소	□ ①이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
제출 서류 : 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 2025년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

이 력 서

1. 기초자료

사진	성 명		성별
	주민등록번호
	E - mail
	전 화 번 호		휴 대 폰
	주 소

2. 학력사항

년/월/일	학 교 명	학 과

3. 경력사항

기 간	내 용

4. 자 격 증

취득연월일	자 격 증	발령청

- 위 내용은 사실과 틀림없습니다. -

2025년     월    일

(인)

자 기 소 개 서

이름
지원동기
성격 장·단점
봉사활동 및 경력사항
돌봄교사 계획·포부

개인정보 수집·이용 동의서(돌보미)

1) 수집·이용 목적

(1) 돌보미의 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리

2) 수집항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력, 신분증번호

(2) 가족정보(가족관계, 성명, 주민등록번호, 동거여부), 소득수준, 계좌번호

(3) 아이돌봄 활동이력

3) 보유·이용기간

(1) 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기관 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리 : 준 영구

4) 동의거부권리

위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미   활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은「개인정보 수집·이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 활동을  위해 위의 개인정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.

2025년      월      일

이름 :              (서명)

구리시 가족센터

개인정보 제 3자 제공 동의서

1) 제공받는 자

지자체, 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 아이돌봄지원사업 서비스제공기관
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

2) 제공받는 자의 이용 목적

(1) 개인식별 및 대상자 정보(이력)관리

(2) 서비스 활동에 따른 만족도 조사

3) 제공항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력, 신분증번호

(2) 가족정보(가족관계, 성명, 주민등록번호, 동거여부), 소득수준, 계좌번호

(3) 아이돌봄 활동이력

4) 제공받는 자의 보유·이용 기간

(1) 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리 : 준 영구

5) 동의거부권리

위 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 강사 및 돌보미 활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은「개인정보 수집·이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.

2025년      월      일

이름 :              (서명)

구리시 가족센터

범죄경력 및 결격사유 조회 동의서
대상자	성 명
	주민등록번호	-
	주 소
	전화번호	자택		휴대전화
본인은 구리시 가족센터 취업(예정)자로서,「아이돌봄지원법」 제6조 근거에 따른 범죄 경력조회 및 결격사유 조회 신청에 동의합니다.
2025년 월 일장
동의자			(서명 또는 인)
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 아이돌봄지원법 제6조(결격사유) : 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 아이돌보미로 활동 할 수 없다. 1) 미성년자‧피성년후견인 또는 피한정후견인 2) 정신질환자 3) 마약‧대마 또는 향정신성의약품 중독자 4) 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 5) 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 6) 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는사람 7) 「아동복지법」제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제2조에 따른 성폭력 범죄 또는 「아동‧청소년의 성보호에 관한 법률」제2조제2호에 따른 아동‧청소년 대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예‧면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 7의2) 「아동복지법」제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의3) 「아동복지법」제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정 된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의4) 「아동복지법」제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 8) 제32조에 따라 자격정지 중인 사람 9) 제33조에 따라 자격이 취소된 후 1년이 경과되지 아니한 사람